Notificaciones de VIH ¿gestión o algo más?

La sociedad chilena ha visto consternada las informaciones sobre la no notificación de VIH; especialmente el que no fuese algo puntual y específico de un determinado centro hospitalario, sino una realidad que se repite a lo largo del país.

Varios personeros han acusado al sector público de salud de fallas en la gestión. Según algunos, esas fallas se deberían a la insuficiencia de recursos del sector, especialmente para atraer "gestores" a los servicios y centros hospitalarios; otros culpan a las reformas que descentralizaron el SNS y lo hicieron más permeable a la "injerencia política"; finalmente están los que creen que el sector público es por esencia ineficiente, y abogan por una mayor preponderancia del sector privado. Sin embargo, quedó en evidencia que el problema se repite también en el sector privado. ¿Hay entonces un problema de gestión en ambos sectores? Puede ser, pero más importante es que queda claro que el problema va más allá de la gestión.

Se atribuye también responsabilidad a una "mala ley". Puede ser que una ley corregida entregue mejores herramientas para controlar la epidemia. Sin embargo, el problema es mucho más profundo. A diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual, el SIDA/VIH surge como problema de salud pública en un contexto social cada vez más individualista. Así, la tendencia mundial fue propugnar una defensa a ultranza de la primacía de la autonomía individual, bajo el slogan de la "confidencialidad".

Una nueva Ley del Sida debiera recoger como lección el que el control de una enfermedad tan grave no puede recaer en la voluntad del portador de ser informado, o de querer informar a sus contactos. Está por verse cuántas son las personas contagiadas por portadores no notificados; pero igualmente importante sería saber cuántas son las personas contagiadas por portadores que, sabiéndose enfermos, prefirieron no alertar a sus parejas de su situación. Si las personas así contagiadas pudieron haber sido alertadas por personal sanitario, como es el caso de cónyuges de portadores, y no lo fueron, como sociedad les hemos fallado. Les hemos fallado en nuestro deber de cuidarnos los unos a los otros.

Las aristas éticas de la crisis por la (no) notificación de VIH.

En carta a El Mercurio, el Dr. Kotow invita a la reflexión ética acerca de las prácticas sanitarias relacionadas con el VIH/SIDA, enfatizando la necesidad de una “acusiosidad ética extrema” en el trato para quienes pertenecen a poblaciones de riesgo, para evitar la discriminación.

Comenzando por identificar el ámbito del problema, el VIH/SIDA se sitúa, por una parte, en un ámbito personal; es padecido individualmente por el portador/enfermo. Si todo el sistema sanitario está organizado para beneficio de las personas, sin discriminación, entonces nunca debiera permitirse que su intervención genere discriminación alguna, sea cual sea la enfermedad del paciente. El Ministerio de Salud ha tenido presente la necesidad de mejorar la protección de la privacidad de los pacientes, incorporándola al proyecto de ley sobre derechos y deberes de las personas en la atención de salud, el que ha logrado importantes avances gracias al trabajo de nuestros parlamentarios.

Sin embargo, el VIH/SIDA se sitúa también en el ámbito público. Como otras enfermedades transmisibles, constituye un problema para quienes podrían contagiarse por un portador del virus, de no mediar algún tipo de intervención. Hasta ahora, tal intervención ha recaído principalmente en la conducta de “sexo seguro” del portador, y de la prevención que hagan los potenciales contactos incentivados a tener conductas seguras a través de múltiples campañas de prevención. La pregunta que se sigue es ¿estamos haciendo todo lo necesario para enfrentar la pandemia del VIH/SIDA?

En este ámbito se evidencia el conflicto entre las teorías éticas que habitualmente sirven para enmarcar la definición de las políticas públicas. Por una parte, la ética que enfatiza la libertad individual, reflejada en la defensa a ultranza la autonomía y los “derechos” individuales; por otra parte, una ética que enfatiza la maximización de la utilidad social, aunque esto signifique relativizar derechos individuales.

Quizás para solucionar este conflicto sea necesario recordar que leyes, derechos, normas, y sistema sanitario, son constructos sociales cuyo fin último es servir al bien de las personas. Dilucidar cuál es el bien que nuestra sociedad quiere para las personas que la componen, será la pauta para saber si en este y otros casos, estamos o no haciendo lo suficiente.

Inequalities and healthcare reform in Chile

Burrows J. J.Med.Ethics 2008;34;e13

ABSTRACT
Chile has achieved great success in terms of growth and development. However, growing inequalities exist in relation to income and health status. The previous Chilean government began to reform the healthcare system with the aim of reducing health inequities. What is meant by ‘‘equity’’ in this context? What is the extent of the equity aimed for? A normative framework is required for public policy-makers to consider ideas about fairness in their decisions about healthcare reform. This paper aims to discuss the main features of the Chilean healthcare reform and their implications for such a normative framework.

Available at http://jme.bmj.com/cgi/reprint/34/9/e13
Request of copies jaimeburrows@gmail.com

La Reforma de la Salud y los Derechos Humanos

En el informe 2008 sobre respeto a los Derechos Humanos elaborado por la Universidad Diego Portales destaca, entre otros, el capítulo referido al Derecho a la Salud en el Plan Auge. En él se plantea que el modo en que se implementa el plan volvería inefectivo el acceso real a prestaciones “garantizadas”, así como el que el Plan tendría consecuencias negativas en términos de discriminación por edad, distribución geográfica y género.

Ciertamente, el informe constituye un valioso aporte como forma de control ciudadano del cumplimiento por parte del Estado de las obligaciones que le corresponde, especialmente si ha habido un compromiso explícito por parte de las autoridades sobre el alcance concreto de ciertos derechos, como el de la protección de la salud. Sin embargo, tres elementos me parece merecedores de comentario, en el entendido que todos tenemos el deber de aportar en el debate acerca de cómo el Estado chileno puede avanzar en el cumplimiento de sus deberes respecto de la salud de las personas.

En primer lugar, el informe confunde la obligación de los Estados en garantizar la igualdad de acceso a la atención de la salud y a los servicios de salud, con la igualdad de prestaciones otorgadas por un mismo problema. Por ejemplo, cualquier persona puede acudir a un servicio de urgencia por un dolor de cabeza, pero algunos se irán para la casa a tomar aspirina, otros serán enviados al neurólogo y a otros se les hará un scanner de urgencia. Igualdad de acceso a la atención no es lo mismo que atención idéntica; al contrario de lo que parece concluirse del informe, las guías clínicas permiten justamente que tal discriminación no sea arbitraria.

Segundo, justamente sobre la discriminación, en vez de cuestionarla per se hay que decir que es un requisito básico para el funcionamiento del sistema de salud; es lo que se denomina Priorización. El problema sobreviene al definir qué criterios de priorización considerar; más aún ante la escasez de recursos (siempre limitados), que puede obligar a usar criterios distintos a los médicos o epidemiológicos. Así, si hay que decidir entre dar el único cupo de la UTI a un anciano con neumonía, o al joven que requiere ventilación mecánica por un accidente automovilístico, muchos optarían por el joven, aunque el anciano tenga más probabilidad de recuperarse, por el solo hecho de que uno es joven y el otro anciano ¿es legítimo discriminar por edad? A mi juicio sí, en tanto tal discriminación se oriente a hacer un bien mayor que el que se logre con decisiones alternativas.

El tercer punto se refiere a la crítica a la desigual distribución geográfica de los recursos humanos en salud. Plantea el informe distribuir especialistas por todo el país hasta los hospitales tipo 4, cuestión que no sólo es inviable desde el punto de vista financiero (ya que el concentrar especialistas permite economías de escala, por ejemplo compartir instrumentales, acceder a mejores servicios de apoyo, como laboratorio o rayos), también permite que los especialistas puedan interactuar más fácilmente, intercambio de experiencia, apoyándose mutuamente, lo que también redunda un mejor servicio para los pacientes. Nuevamente, la definición de la mejor distribución estará dada por el mayor bien a producir, es decir la mejor calidad de la atención, incorporando la cercanía geográfica como uno más de los elementos a considerar.

Como conclusión hemos de señalar que el derecho a la protección de la salud no implica acceder a atenciones idénticas, sino que a la atención que corresponde de acuerdo a los criterios de priorización que se han definido legítimamente, sin sufrir de arbitrariedades. La peor violación de este derecho, sería gastar los recursos en medidas que por tratar de igualar a cualquier costo, terminan no produciendo el mayor beneficio para quienes viven en nuestro país.

Lo que queda por discutir es cómo hacer para que la situación de salud no dependa tanto de la condición socioeconómica. Esto es un problema que va mucho más allá del cómo se organiza el sistema de salud, sino que tiene que ver con el tipo de sociedad que estamos construyendo.

La Democracia Cristiana y la Planificación Familiar

Nuevamente ha saltado a la palestra el debate sobre el uso de la llamada “píldora del día después”. Los argumentos se entrecruzan y los diferentes elementos a considerar hacen bastante complejo seguir una línea argumental que permita a los actores del debate, ser lo suficientemente claros de cara a la ciudadanía.

En ese escenario, siempre es más fácil presentar las posiciones en blanco o negro, en una confrontación de buenos contra malos, reduciendo los argumentos a consignas o golpes de autoridad –política, jurídica, científica o religiosa-. En un esfuerzo por clarificar, algunos pocos han intentado circunscribir la disputa a sólo un plano de la discusión, lo que sin dejar de ser valioso como método de análisis en el ámbito académico, corre el riesgo de reducir el problema a sólo una parte de este. Así algunos han planteado que se trata de un problema científico (cuándo comienza la vida, en qué momento actúa el Levonorgestrel o el Dispositivo Intrauterino), filosófico (desde cuándo una nueva vida es entendida como vida humana o persona), jurídico (cómo se interpreta una norma constitucional, desde cuándo se puede proteger al que está por nacer), político (qué deben privilegiar las políticas públicas: ¿igualdad?, ¿libertad?, ¿la vida?, cuáles son los ámbitos que deben estar regulados por instituciones públicas, cómo se define el destino de recursos para políticas de estado), o incluso religioso (qué extensión tienen las creencias en los otros ámbitos).

Sin embargo, de todos los planos en que se puede dar este debate, sólo uno, por esencia, se resuelve mediante el debate público: el político. Evidentemente, los elementos jurídicos, científicos, filosóficos y religiosos, ayudan a informar un debate político para fortalecerlo y evitar que se convierta en una disputa demagógica; pero ninguno de éstos puede reemplazar a aquél.

A su vez, los actores del debate político en una democracia representativa como la nuestra, son en primer lugar los partidos políticos. Ellos están llamados a sostener este debate al más alto nivel, considerando y ponderando razonablemente todos los demás elementos en juego.

Históricamente la Democracia Cristiana ha realizado el esfuerzo por aglutinar en una forma coherente los elementos que informan el debate acerca de la planificación familiar, y ha sido en este ámbito donde se ha demostrado más claramente el carácter no confesional de un partido de inspiración cristiana. El PDC ha honrado su misión como partido político al tratar de discernir qué es lo mejor para el Bien Común de los chilenos, aún a costa de aparecer como incoherente, o ser blanco de la caricaturización simplista de los radicalizados o de aquellos que ven la política como una disputa del poder por el poder. Así fue cuando el Presidente Frei Montalva impulsó las políticas de planificación familiar.
Pero aferrarse a las decisiones políticas de hace casi cuarenta años sería una injusticia para muchos de aquellos que en ese tiempo, tuvieron que discernir frente a su conciencia cristiana, qué era lo mejor para el país. El PDC debe mantiene al día una postura frente a la política de planificación familiar, que ha sido concienzudamente informada por parte de los estamentos técnicos del partido, y que ha sido refrendada en su V Congreso Ideológico, el que ha señalado:

“Postulamos el acceso expedito de las mujeres en edad fértil a métodos que le permitan regular su maternidad pero, al mismo tiempo y sin ánimo de violentar la conciencia individual de cada una, la disminución progresiva del uso de métodos que pueden interferir con el desarrollo embrionario, como los dispositivos intrauterinos y las píldoras de uso postcoital. El Estado debe abordar el mayor gasto que implican otros tratamientos de control de la fecundidad con menor riesgo vital.”[1]

Para poder hacer entendible esta posición, es necesario dar cuenta primero de aquellos otros elementos –no políticos-, y luego los fundamentos políticos propiamente tales, considerados por el PDC en su resolución.

Elementos No Políticos

Desde el punto de vista científico, sin perjuicio de que la ciencia mantiene un debate abierto al respecto, el PDC ha considerado [2] que la evidencia es suficiente como para sostener que:
a) Una nueva vida humana se inicia desde el momento de la fecundación de un óvulo por un espermatozoide, momento a partir del cual se desencadenan una serie de eventos considerados parte del desarrollo de un nuevo ser, entre los cuales está su implantación en el endometrio.
b) Los Dispositivos Intrauterinos (DIU) y la “Píldora del Día Después”, actúan como métodos anticonceptivos, cuya acción se explica en parte, a que impedirían la implantación del óvulo fecundado. Efectivamente, esta acción es difícil de demostrar, pero existe una consistencia lógica entre la hipótesis de la acción anti-implantatorio y los resultados anticonceptivos que demuestran. En otras palabras, su grado de efectividad no puede explicarse sólo a que actúen inhibiendo la ovulación o la fecundación.

Desde el punto de vista filosófico, la DC asume como doctrina el Humanismo Cristiano, y deriva de ésta una postura personalista que implica:
a) Afirmar la dignidad de toda persona, lo que obliga al respeto por la vida desde el inicio hasta la muerte,
b) Reconocer la naturaleza espiritual y trascendente del ser humano,
c) Concebir la vida como una identidad continua desde la fecundación hasta la muerte natural.

Desde el punto de vista jurídico, el PDC ha recogido en su planteamiento:
a) El deber del Estado de promover el bien común, al servicio de la persona humana, contribuyendo a crear las condiciones sociales que permitan la mayor realización espiritual y material posible, de todos y cada uno de los habitantes del país en igualdad frente a la Ley; asegurando el derecho de las personas a participar con igualdad de oportunidades en la vida nacional.[3]
b) La protección debida por el Estado, tanto de la libertad de conciencia, como a la vida e integridad física y psíquica de la persona, incluyendo la del que está por nacer.[4]
c) La necesidad de que para la protección efectiva de las garantías constitucionales, exista positivamente aquel bien jurídico que se debe proteger.[5]

Elementos Políticos

Desde el punto de vista político, el PDC se ha fijado cuatro grandes tareas a partir del Vº Congreso Ideológico y Programático:

1. Construir un país para todos, impulsando una estrategia de desarrollo integral y sustentable que logre la equidad social y el crecimiento de cada uno de los chilenos y chilenas,

2. Hacer de Chile un país con más y mejor democracia,

3. Poner a Chile en un nivel de liderazgo en el ámbito internacional,

4. Hacer de Chile un país con una buena vida humana, donde vale la pena vivir, valorado por el esfuerzo, solidaridad y creatividad de su gente, que construye con optimismo su porvenir y pone siempre en el centro a la persona humana.

Es dentro de esta última -pero igualmente importante- gran tarea que se ha autoimpuesto el PDC, donde se enmarca la posición frente al problema actual de la planificación familiar.

Efectivamente, los embarazos no deseados constituyen un factor de riesgo para la realización de abortos. Aún cuando dadas las condiciones actuales de acceso a los servicios de salud, y la disposición de adelantos médicos y medios tecnológicos que permiten manejar mucho mejor las complicaciones del aborto y el riesgo de muerte; la disposición de medios anticonceptivos constituye la mejor herramienta para su prevención.

Así mismo, la posibilidad de planificar razonablemente el número de hijos y el momento de su concepción, es un instrumento que ayuda a igualar oportunidades entre mujeres y hombres, y entre distintas clases sociales, permitiendo la realización más plena de los chilenos tanto individualmente, como cuando constituyen una familia.

Por otra parte, los gobernantes están llamados a ponderar razonablemente los riesgos que implica implementar determinadas políticas orientadas al Bien Común, y son innumerables los ejemplos de acciones del Estado que no están exentas de la posibilidad de perder vidas humanas. La construcción de carreteras, por ejemplo, va aparejada a un aumento en las velocidades de desplazamiento vehicular y por ende, a un mayor número y gravedad de accidentes automovilísticos, y un aumento en el número de víctimas fatales. Sin embargo, nadie plantea no construir las carreteras, sino implementar mejores medidas de seguridad, algunas bajo responsabilidad del Estado -como bajar los límites de velocidad-, y otras bajo responsabilidad de los conductores –como conducir sobrio-.

Del mismo modo, la implementación de una política pública de planificación familiar debe sopesar beneficios, con los riesgos implicados, así como las alternativas que tiene el Estado para asumir su responsabilidad, y las responsabilidades que competen a cada persona en particular.

La Democracia Cristiana, considerando:

a) Que cierto número de embarazos no se producen debido al efecto que impide la anidación, cuando se utiliza la píldora del día después o el dispositivo intrauterino,
b) Que no se puede identificar en qué casos particulares tal efecto es el mecanismo que ha impedido el embarazo,
c) Que la intención primaria de poner a disposición estos métodos es evitar la concepción y no el lograr la eliminación de un embrión, y
d) Que el responsable último de la decisión de asumir un embarazo es la propia mujer,

Ha llegado a la conclusión de que es una acción legítima por parte del Estado poner a disposición tales métodos de planificación familiar. Sin embargo, por las mismas razones expuestas, el PDC ha señalado que una política de planificación familiar que pone al centro la dignidad de la persona, debe propender a reducir el uso de tales métodos anticonceptivos –reservando su uso para casos particulares y no prescribiéndolos como primera opción- y reemplazarlos por métodos que impliquen la reducción y eliminación del riesgo de estar afectando la implantación embrionaria. Esto implicaría probablemente un aumento del gasto público destinado a este ítem, pero dada la connotación del problema a resolver y la trascendencia de los riesgos que se buscan eliminar, el PDC cree que bien vale la pena el mayor gasto. De paso, se estaría contribuyendo de manera mucho más significativa a la equidad entre ricos y pobres, poniendo a disposición de quienes tienen menos recursos, aquellos métodos de anticoncepción que rutinariamente usan las mujeres de mayores recursos.

Finalmente, queremos señalar que el debate acerca de las políticas de planificación familiar deben enmarcarse en un horizonte más amplio, que abarque una política orientada a una educación sexual para la responsabilidad -especialmente de nuestros jóvenes-, y de políticas que fortalezcan la familia como fundamento de nuestra comunidad nacional.

Notas
[1] Democracia Cristiana. Acuerdos del V Congreso Ideológico y Programático. Nº 274.
[2] Cfr. Democracia Cristiana. Acuerdos del V Congreso Ideológico y Programático. Nos. 4 y 5
[3] Cfr. Constitución Política de la República de Chile. Art. 1º.
[4] Cfr. Constitución Política de la República de Chile. Art. 19º Nos. 1 y 6.
[5] Cfr. Fallo Corte Suprema del 28/11/2005 sobre nulidad de derecho público de la Resolución N°7.224, del 24/08/2001 del Instituto de Salud Pública de Chile, que permitió la venta o comercialización del fármaco Postinor-2.

Acusación Constitucional

Durante las últimas semanas hemos sido testigos de una acalorada disputa entre gobierno y oposición, como consecuencia de los resultados que arrojara la investigación de la Contraloría a las cuentas del Mineduc. La oposición decidió concentrar su artillería sobre la persona de la ministra Yasna Provoste, quien deberá enfrentar una acusación constitucional.

La lógica política tradicional hubiera indicado, en un escenario de minoría en el Senado, que lo más apropiado era haber “quemado el fusible”, deponiendo a la ministra para que el problema no escalara hasta la Presidenta. Sin embargo, Michelle Bachelet -escapando de los moldes tradicionales-, ha decidido no solo conservar a su Ministra de Educación, sino que salir en su defensa públicamente, comprometiendo su propio “capital político” a través de esta decisión.
Algunos plantean que la decisión de la Presidenta tiene relación con la tesis del femicidio político. Si la acusación a la ministra se trata o no de tal femicidio, o si es sólo parte de la lógica del desalojo que ha adoptado mayoritariamente la oposición, es algo que quizás debieran responder los expertos en ciencia política.

A mi juicio, más importante que la validez de las tesis del femicidio, o del desalojo, es la introducción -por parte de la Presidenta-, de una visión ética de la política que todos debiéramos valorar, y que tal parece que Joaquín Lavín ya está haciendo.

Terminar con la lógica de “el fin justifica los medios” -como destituir a un ministro sólo como reacción a la publicidad de un problema, o levantar una acusación constitucional que sólo busca debilitar al gobierno-, es lo que debiéramos pedir a nuestra clase política. El valiente gesto de la Presidenta demuestra que su liderazgo “diferente” tiene sobre todo, un sólido fundamento ético: actuar de acuerdo a lo que es justo.