Respuesta a Carolina Jorquera

¿Cuáles serían (según tu opinión) los métodos que desde la perspectiva de salud pública el Estado debe poner a disposición de hombres y mujeres? Respuesta a Carolina Jorquera.

Estimada Carolina,

Esa es ciertamente una pregunta compleja. Para responderla es necesario contestar primero una más general ¿cuáles son nuestros objetivos en Salud Pública? El gobierno estableció 4 objetivos para la década: (1) Mejorar los logros sanitarios alcanzados, (2) Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad, (3) Disminuir las desigualdades en salud (4) Proveer servicios acordes a las expectativas de la población. En virtud de estos objetivos se articuló la reforma, fijando como prioridad garantizar aquellas intervenciones que efectivamente contribuyen a lograrlos.

En específico, las políticas de salud reproductiva tiene varias aristas: el control de las enfermedades de transmisión sexual, el ‘control’ de la natalidad, ‘tratamiento’ de la infertilidad, todo lo que dice relación con el control del embarazo, el parto y el cuidado del recién nacido, etc.

Nuestra situación sanitaria demuestra que en Chile, respecto del control del embarazo, las políticas implementadas han sido ‘exitosas’ (lo que se tradujo en una baja tasa de natalidad, por debajo del requerido para crecimiento vegetativo= población que disminuye y envejece). Así mismo, la mortalidad materna es muy baja, y dentro de estas las debidas a aborto en la práctica inexistente: en Chile se mueren alrededor de 30 mujeres al año en relación al embarazo, 25 de las cuales tienen que ver con Hipertensión Arterial (Eclampsia), de 0 a 3 al año se debe a infecciones que ‘pudieran’ relacionarse con aborto ilegal (de lo que obviamente no hay registro fidedigno). (Dicho sea de paso, estas cifras desmienten la falacia de que en Chile se producen 200.000 abortos/año). En cambio nuestro control de ETS, por ejemplo, está aún al debe, especialmente con el VIH.

Sin embargo, los logros están distribuidos inequitativamente. La mortalidad infantil en las comunas pobres es varias veces mayor que en comunas ricas, por ejemplo. El embarazo adolescente es también varias veces mayor en las comunas pobres, etc.

En este contexto, las intervenciones debieran evaluarse en primer lugar en términos de efectividad. En un contexto meramente técnico, la PDD no tiene impacto significativo en la disminución de la natalidad, ni general ni particularmente entre las adolescentes; ni en disminuir el número de abortos. De hecho en países como Inglaterra, la distribución de PDD ha coincidido con un aumento de ETS y abortos, aunque aún no se puede asegurar causalidad.

Por otra parte, el acceso a condones es comprobadamente efectivo en disminuir embarazos y ETS, especialmente en adolescentes. Sin embargo en Chile, su distribución es escasa en el sistema público: hay comunas que entregan 4 condones al mes para parejas que no pueden ocupar otros medios; de los adolescentes, ni hablar.

En términos de equidad en el uso de métodos anticonceptivos, aparte de lo que pasa con los condones, hay una notable diferencia entre el uso de anticoncepción hormonal y dispositivos intrauterinos: cuando una mujer va a una consulta, le recetan pastillas; cuando va al consultorio, le enchufan un DIU. Les dicen que es más cómodo, una vez cada 3 años y se acabó, pero la verdad es que es menos efectivo, y tiene muchos más efectos adversos. Por lo demás, el efecto antiimplantatorio sí está comprobado en el caso del DIU.

Antes de discutir el tema de la acción o no del PDD en la implantación del embrión, cae de cajón que las prioridades están cambiadas: tal parece que se ha priorizado un tema ideológico: maximizar las libertades individuales, antes de las reales necesidades de salud de la población.

Desde el punto de vista ético-social (omito la ética clínica por razón de espacio), el uso o no de ciertas intervenciones se rigen habitualmente, entre otros, por el principio de no dañar (como mínimo ético). Para establecer si se produce o no daño, está el ISP, el que mira el tema desde un punto de vista científico. El que el ISP adopte una postura cartesiana, se debe al contexto actual de la ciencia; entonces requiere de ‘pruebas’ que confirmen el daño. La misma visión adoptó la corte suprema. El TC no se pronunció sobre el fondo, sino sobre la forma; etc. En definitiva, el Estado de Chile ha adoptado una postura que subestima la ‘lógica’ en beneficio de la ‘ciencia empírica’. Tales posturas pueden ser objeto de crítica, pero como ciudadanos debemos respetarlas.

Esto, sin embargo, no obsta adoptar medidas prudenciales, cuando se sospecha que pudiera, en el futuro, comprobarse el daño. De esta forma, la política de anticoncepción debiera priorizar: (1) el aumento en el acceso a condones, especialmente para adolescentes, (2) debiera equipararse el uso de anticonceptivos hormonales en los servicios públicos, a su uso en el área privada, (3) reducir progresivamente el uso del DIU, ojalá hasta eliminar su uso, y (4) reservar la PDD sólo para casos de emergencia (esto es, requerir indicación profesional).

Todo esto acompañado de la debida educación sexual, pero ese es un tema para otro debate.

Saludos

Jaime

Notificaciones de VIH ¿gestión o algo más?

La sociedad chilena ha visto consternada las informaciones sobre la no notificación de VIH; especialmente el que no fuese algo puntual y específico de un determinado centro hospitalario, sino una realidad que se repite a lo largo del país.

Varios personeros han acusado al sector público de salud de fallas en la gestión. Según algunos, esas fallas se deberían a la insuficiencia de recursos del sector, especialmente para atraer "gestores" a los servicios y centros hospitalarios; otros culpan a las reformas que descentralizaron el SNS y lo hicieron más permeable a la "injerencia política"; finalmente están los que creen que el sector público es por esencia ineficiente, y abogan por una mayor preponderancia del sector privado. Sin embargo, quedó en evidencia que el problema se repite también en el sector privado. ¿Hay entonces un problema de gestión en ambos sectores? Puede ser, pero más importante es que queda claro que el problema va más allá de la gestión.

Se atribuye también responsabilidad a una "mala ley". Puede ser que una ley corregida entregue mejores herramientas para controlar la epidemia. Sin embargo, el problema es mucho más profundo. A diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual, el SIDA/VIH surge como problema de salud pública en un contexto social cada vez más individualista. Así, la tendencia mundial fue propugnar una defensa a ultranza de la primacía de la autonomía individual, bajo el slogan de la "confidencialidad".

Una nueva Ley del Sida debiera recoger como lección el que el control de una enfermedad tan grave no puede recaer en la voluntad del portador de ser informado, o de querer informar a sus contactos. Está por verse cuántas son las personas contagiadas por portadores no notificados; pero igualmente importante sería saber cuántas son las personas contagiadas por portadores que, sabiéndose enfermos, prefirieron no alertar a sus parejas de su situación. Si las personas así contagiadas pudieron haber sido alertadas por personal sanitario, como es el caso de cónyuges de portadores, y no lo fueron, como sociedad les hemos fallado. Les hemos fallado en nuestro deber de cuidarnos los unos a los otros.

Las aristas éticas de la crisis por la (no) notificación de VIH.

En carta a El Mercurio, el Dr. Kotow invita a la reflexión ética acerca de las prácticas sanitarias relacionadas con el VIH/SIDA, enfatizando la necesidad de una “acusiosidad ética extrema” en el trato para quienes pertenecen a poblaciones de riesgo, para evitar la discriminación.

Comenzando por identificar el ámbito del problema, el VIH/SIDA se sitúa, por una parte, en un ámbito personal; es padecido individualmente por el portador/enfermo. Si todo el sistema sanitario está organizado para beneficio de las personas, sin discriminación, entonces nunca debiera permitirse que su intervención genere discriminación alguna, sea cual sea la enfermedad del paciente. El Ministerio de Salud ha tenido presente la necesidad de mejorar la protección de la privacidad de los pacientes, incorporándola al proyecto de ley sobre derechos y deberes de las personas en la atención de salud, el que ha logrado importantes avances gracias al trabajo de nuestros parlamentarios.

Sin embargo, el VIH/SIDA se sitúa también en el ámbito público. Como otras enfermedades transmisibles, constituye un problema para quienes podrían contagiarse por un portador del virus, de no mediar algún tipo de intervención. Hasta ahora, tal intervención ha recaído principalmente en la conducta de “sexo seguro” del portador, y de la prevención que hagan los potenciales contactos incentivados a tener conductas seguras a través de múltiples campañas de prevención. La pregunta que se sigue es ¿estamos haciendo todo lo necesario para enfrentar la pandemia del VIH/SIDA?

En este ámbito se evidencia el conflicto entre las teorías éticas que habitualmente sirven para enmarcar la definición de las políticas públicas. Por una parte, la ética que enfatiza la libertad individual, reflejada en la defensa a ultranza la autonomía y los “derechos” individuales; por otra parte, una ética que enfatiza la maximización de la utilidad social, aunque esto signifique relativizar derechos individuales.

Quizás para solucionar este conflicto sea necesario recordar que leyes, derechos, normas, y sistema sanitario, son constructos sociales cuyo fin último es servir al bien de las personas. Dilucidar cuál es el bien que nuestra sociedad quiere para las personas que la componen, será la pauta para saber si en este y otros casos, estamos o no haciendo lo suficiente.